COMUNE DI PIEDIMONTE SAN GERMANO
SPORTELLO  SUAP
PEC: protocollopiedimontesg@pec.it

	

Al SUAP del
Comune di		
Compilato a cura del SUAP:

Pratica		
			
del		
			
Protocollo		

SCIA:
¨ SCIA Apertura
Indirizzo	¨ SCIA Trasferimento di sede
SCIA UNICA:
¨ SCIA Apertura + altre segnalazioni
¨ SCIA Trasferimento di sede + altre segnalazioni	
PEC / Posta elettronica	¨ SCIA Apertura + altre domande per acquisire atti
d’assenso
¨ SCIA Trasferimento di sede + altre domande per acquisire atti d’assenso	

SCIA CONDIZIONATA:

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ DI ACCONCIATORE E/O ESTETISTA

(Sez. I, Tabella A, d.lgs. 222/2016)

INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa

Via/piazza    	n.  	

Comune  	

prov. |__|__|  C.A.P. |__|    |   |   |    |

Stato  	

Telefono fisso / cell.  	 fax.	 	

DATI CATASTALI

Foglio n.  	

Catasto:	¨  fabbricati

map.  	

(se presenti) sub.  	 sez.  	

1 – APERTURA

1.1 – DATI SULL’ATTIVITÀ:

1

Il/la sottoscritto/a SEGNALA l’avvio dell’attività di:

¨  Acconciatore

¨  Estetista

Superficie complessiva del locale	mq |     |     |__|     |
Superficie del locale adibita all’esercizio dell’attività	mq |     |    |    |__|

Esercizio collocato in centro commerciale

¨  Sì	denominazione   	
¨  No

Attività esercitata

¨  Unica o prevalente

¨  Svolta congiuntamente all’attività di	 	

Già avviato con la SCIA prot./n.  	del |   |    |/|   |    |/|    |   |    |__|

1.2 – DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI ANTIMAFIA E PROFESSIONALI

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del
DPR 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del
2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

§ 	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art.
67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Nel caso di esercizio di attività di acconciatore:

|__| di essere Responsabile tecnico e

¨ di essere in possesso dell’abilitazione professionale, rilasciata da  	, in data
 	, con atto n.  	_,

¨ di essere in possesso di qualifica di acconciatore o di parrucchiere, per uomo o per donna, prevista dalla legge (art. 6, comma 2, della L. 17 agosto 2005, n. 174), rilasciata da                                                                      , in data                        , con atto n.                                       ,

¨ di avere conseguito la qualificazione professionale all’estero e di averne ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente con decreto n.                                                , in data_                     ,

¨ altro   	,

OPPURE

|__| che il/i Responsabile/i tecnico/i è/sono:

Nome 	

Cognome 	

CF 	,
(in qualità di: ¨ Titolare; ¨ Socio partecipante al lavoro; ¨ Familiare coadiuvante; ¨ Dipendente)

Nome 	

Cognome 	

CF 	,

(in qualità di: ¨ Titolare; ¨ Socio partecipante al lavoro; ¨ Familiare coadiuvante; ¨ Dipendente)

Nome 	

Cognome 	

CF 	,

(in qualità di: ¨ Titolare; ¨ Socio partecipante al lavoro; ¨ Familiare coadiuvante; ¨ Dipendente)

(dato ricorsivo: prevedere funzionalità ‘Aggiungi’)

che possiede/ono l’abilitazione professionale prevista, come dichiarato in Allegato B.

Nel caso di esercizio di attività di estetista (artt. 3 e 8 della L. n. 1/1990 e specifiche disposizioni regionali di settore):

|__| di essere Responsabile tecnico e

¨	di	essere	in	possesso	della	qualificazione	professionale	di	estetista,	rilasciata	da
 	, in data  	, con atto n.  	_,

¨ di essere in possesso dell’abilitazione professionale di estetista, conseguita alla data di entrata in vigore della legge n. 1 del 1990, in quanto:

|__|  titolare,  per  almeno  due  anni,  dell’impresa    	n.  REA

|__|  socio/a,  per  almeno  due  anni,  dell’impresa    	n.  REA

|__| direttore/rice, per almeno due anni, dell’impresa   	n. REA

|__| dipendente, per almeno tre anni nel quinquennio precedente la data di entrata in vigore della L. n. 1/1990,

dell’impresa	 	

e/o	dello	studio	medico	specializzato

 	,  dal  	 al  	

¨ di essere in possesso di:
|__| attestato di frequenza del corso regionale rilasciato da  	, in data
 	, con atto n.  	
|__|	attestato/diploma	di	frequenza	di	scuole	professionali	autorizzate/riconosciute,	rilasciato	da
 	, in data  	, con atto n.  	

¨ di aver conseguito la qualifica professionale all’estero e di averne ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente con decreto n.  	in data  	

¨ altro   	,

OPPURE

|__| che il/i Responsabile/i tecnico/i è/sono:

Nome 	

Cognome 	

CF 	,

(in qualità di: ¨ Titolare; ¨ Socio partecipante al lavoro; ¨ Familiare coadiuvante; ¨ Dipendente)

Nome 	

Cognome 	

CF 	,

(in qualità di: ¨ Titolare; ¨ Socio partecipante al lavoro; ¨ Familiare coadiuvante; ¨ Dipendente)

Nome 	

Cognome 	

CF 	,

(in qualità di: ¨ Titolare; ¨ Socio partecipante al lavoro; ¨ Familiare coadiuvante; ¨ Dipendente)

(dato ricorsivo: prevedere funzionalità ‘Aggiungi’)

che possiede/ono l’abilitazione professionale prevista, come dichiarato in Allegato C.

2 – TRASFERIMENTO DI SEDE

Il/la sottoscritto/a SEGNALA che l’attività di:

¨  Acconciatore

¨  Estetista

già avviata con la SCIA/DIA/autorizzazione prot./n.  	del |     |__|/|     |__|/|   |    |    |__| sarà trasferita

Da

Indirizzo  	 CAP  	

Esercizio collocato in centro commerciale

¨  Sì	denominazione   	

¨  No

A

Indirizzo  	CAP  	_

Tel. Fisso/cell.  	

Esercizio collocato in centro commerciale

¨  Sì	denominazione   	

¨  No

Tel. Fisso/cell.  	fax  	

ALTRE DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del
DPR 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità, dichiara di aver rispettato:
o   i regolamenti di igiene e sanità, la conformità degli arredi e delle attrezzature a quanto previsto dalle normative di riferimento in ordine ai requisiti di sicurezza.
oppure, formula alternativa alla precedente (per le amministrazioni dove è in vigore il regolamento comunale):

o   il regolamento comunale per la disciplina dell’attività di acconciatore e/o estetista.

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, di aver rispettato:

§ 	le norme sulla sicurezza sui luoghi di lavoro
§ 	le norme edilizie, urbanistiche e quelle relative alla destinazione d’uso
§ 	la normativa vigente in materia ambientale
§	altro   	

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre:

§ 	di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato
§ 	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione.

¨ SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche):

Il/la sottoscritto/a presenta in allegato le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo.

¨ SCIA CONDIZIONATA (SCIA o SCIA unica + richiesta di autorizzazione):

Il/la  sottoscritto/a  presenta  richiesta  di  acquisizione,  da  parte  dell’Amministrazione,  delle  autorizzazioni  indicate  nel  quadro riepilogativo allegato.

Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l’attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà comunicato dallo
Sportello Unico.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data 	

Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.

Titolare del trattamento: SUAP di  	

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data 	

Firma 	

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

¨	

Procura/delega	

Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	

¨	

Copia del documento di identità del/i titolare/i	

Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	

¨	

Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soci (Allegato A) + copia del documento di identità	

Sempre, in presenza di soggetti
(es. soci) diversi dal dichiarante	

¨	

Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del responsabile tecnico (Allegati B e/o C) + copia del documento di identità	

Nel caso di Apertura, in presenza di un  Responsabile  tecnico  diverso dal dichiarante	

¨	

Dichiarazione di accettazione del Responsabile tecnico+
copia del documento di identità	

In  presenza  di  un  Responsabile tecnico diverso dal dichiarante	

ü	

Planimetria quotata dei locali in scala minima 1:100 con layout superfici di vendita, attrezzature, arredi	

Sempre obbligatoria
(Eccettuato   il   caso   di   affitto   di poltrona) (*)	

ü	

Relazione descrittiva delle caratteristiche dei locali medesimi, della loro localizzazione e attrezzatura utilizzata per il servizio (*)	

Sempre obbligatoria
(Eccettuato   il   caso   di   affitto   di poltrona) (*)	

¨ SCIA UNICA

ALTRE SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

¨	

SCIA per insegna di esercizio	

In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	

¨ SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA O ALLA SCIA UNICA	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

¨	

Documentazione per il rilascio dell’Autorizzazione
Unica Ambientale (AUA) per scarico delle acque	

In caso di attività di acconciatore con consumo idrico giornaliero superiore a
1 m3 al momento di massima attività	

¨	

Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione per insegna di esercizio	

In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc. e dell’imposta di bollo)	

Allegato	
Denominazione	
Casi in cui è previsto	

¨	

Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.	

Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	

- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;
¨	ovvero

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo

Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA
(SCIA condizionata)

PROCURA SPECIALE

Cognome 	Nome   	 C.F. |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |
Data di nascita|    |   |/|    |   |/|    |__|__|     | Cittadinanza  	 Sesso: M |     | F |__|
Luogo di nascita: Stato  	Provincia  	Comune  	
Residenza: Provincia  	_Comune  			 Via, Piazza, ecc. 		 N.  	 C.A.P.  	  

Il sottoscritto/a, in qualità di

|     | Titolare
|     | Legale Rappresentante

della Società  	
con sede in  	

con la presente scrittura, a valere ad ogni effetto di legge,

conferisco a

Cognome  	Nome  	

C.F. |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |

in qualità di

|    | Professionista iscritto all’albo/ordine   	Tess. N.  	
|     | Agenzia per le imprese
|    | Altro (Specificare)  	

Con sede in:  Provincia  	Comune  					 Via, Piazza, ecc. 			N.  	C.A.P.  	 Pec  		

Procura Speciale per

|     | Firma digitale
|     | Presentazione telematica della documentazione riguardante il procedimento relativo a (specificare)

|     | Elezione del domicilio elettronico di tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l'indirizzo di Posta Certificata del soggetto al quale la presente procura è conferita

La procura è valida unicamente per la gestione del suddetto procedimento.

Sarà cura del sottoscritto comunicare tempestivamente l’eventuale revoca della procura speciale allo Sportello Unico per le attività produttive territorialmente competente.

Data 	

Firma del delegante 	

IL PROCURATORE

Presa visione ed accettazione dell'incarico conferito

Il procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica (immagine scansionata) del presente documento, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara che

|__| agisce in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto che ha posto la propria firma sulla procura stessa

|     | la SCIA/domanda ed eventuali documenti a corredo, qualora non firmati digitalmente, recano la firma autografa dei rispettivi
dichiaranti, unitamente alla fotocopia dei relativi documenti di riconoscimento

|     | gli originali della SCIA/domanda ed eventuali documenti a corredo inviati al SUAP sono consegnati al delegante per essere conservati presso l'esercizio dell'impresa

Firma digitale del Procuratore 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.

Titolare del trattamento: SUAP di                                           

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data 	

Firma 	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Cognome  	Nome  	 C.F. |    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |    |
Data di nascita|__|    |/|__|__|/|    |__|__|    | Cittadinanza  	 Sesso: M |     | F |__|
Luogo di nascita: Stato  	 Provincia  	 Comune  	
Residenza: Provincia  	Comune  			 Via, Piazza, ecc. 		 N.  	 C.A.P.  	

SOCIO/A della

Il/la sottoscritto/a in qualità di

|    | Società  	

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR 445 del 2000 e
Codice penale), sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

|     | che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (articolo 67 del
D.Lgs. 06/09/2011, n. 159.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data 	

Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.

Titolare del trattamento: SUAP di  	

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data 	

Firma 	

ALLEGATO B (Attività di acconciatore)

DICHIARAZIONE DEL/LA RESPONSABILE TECNICO/A SUL POSSESSO DEI REQUISITI

Cognome  	Nome  	 C.F. |__|__|__|    |   |   |   |   |   |__|__|    |   |   |    |    |
Data di nascita 	/ 	/ 	Cittadinanza  	 Sesso: M |     | F |__|
Luogo di nascita: Stato                                        Provincia                    Comune                                  Residenza: Provincia                          Comune                                                                                      Via, Piazza, ecc.                                                                           N.            C.A.P.                               

RESPONSABILE TECNICO/A della

Il/la sottoscritto/a in qualità di

|    | Ditta individuale  	
|    | Società  	

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR 445 del 2000 e
Codice penale), sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs.
06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

nonché

|__| di essere in possesso dell’abilitazione professionale, rilasciata da  	, in data  	, con atto n.  	,

|__|  di essere in possesso di qualifica di acconciatore o di parrucchiere, per uomo o per donna, prevista dalla legge (art. 6, comma
2, della L. 17 agosto 2005, n. 174), rilasciata da   	, in data   	, con atto n.
 	,

|__| di avere conseguito la qualificazione professionale all’estero e di averne ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente decreto n.  	, in data_ 	,

|__| altro  	.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza di essere tenuto/a a garantire la propria presenza durante lo svolgimento dell’attività.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data 	

Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.

Titolare del trattamento: SUAP di  	

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data 	

Firma 	

ALLEGATO C (Attività di estetista)

DICHIARAZIONE DEL/LA RESPONSABILE TECNICO/A SUL POSSESSO DEI REQUISITI

Cognome  	Nome  	 C.F. |__|__|__|    |   |   |   |   |   |__|__|    |   |   |    |    |
Data di nascita 	/ 	/ 	Cittadinanza  	 Sesso: M |     | F |__|
Luogo di nascita: Stato  	 Provincia  	 Comune  	
Residenza: Provincia  	Comune  			 Via, Piazza, ecc. 		 N.  	 C.A.P.  	 

RESPONSABILE TECNICO/A della

Il/la sottoscritto/a in qualità di

|    | Ditta individuale  	
|    | Società  	

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR 445 del 2000 e
Codice penale), sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs.
06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

nonché

¨ di essere in possesso della qualificazione professionale di estetista, rilasciata da  	_, in data  	, con atto n.  	_,

¨ di essere in possesso dell’abilitazione professionale di estetista, conseguita alla data di entrata in vigore della legge n. 1 del
1990, in quanto:

|__|	titolare,	per	almeno	due	anni,	dell’impresa	 	n.	REA

|__|	socio/a,	per	almeno	due	anni,	dell’impresa	 	n.	REA

|__|  direttore/rice,   per   almeno   due   anni,   dell’impresa    	n.   REA

|__| dipendente, per almeno tre anni nel quinquennio precedente la data di entrata in vigore della L. n. 1/1990, dell’impresa e/o	dello	studio	medico	specializzato
 	,  dal  	 al  	

¨ di essere in possesso di:
|__|  attestato   di   frequenza   del   corso   regionale   rilasciato   da    	_,   in   data
 	, con atto n.  	
|__|	attestato/diploma	di	frequenza	di	scuole	professionali	autorizzate/riconosciute,	rilasciato	da
 	, in data  	, con atto n.  	

¨ di aver conseguito la qualifica professionale all’estero e di averne ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente con decreto n.  	in data  	

¨ altro  	,

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza di essere tenuto/a a garantire la propria presenza durante lo svolgimento dell’attività.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data 	

Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.

Titolare del trattamento: SUAP di  	

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

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