Title: CIL PER INTERVENTI DI EDILIZIA LIBERA
Author: Dipartimento della Funzione Pubblica

_STEMMA _COMUNE

_SCHEDA _ANAGRAFICA

1 – DATI DEL DICHIARANTE

_Cognome  	__ _Nome  	

codice fiscale |    |__|__|__|   |   |__|__|    |__|__|    |__|__|__|__|	sesso |__|

_Nato/a _a   	_prov. _|__|__|   _Stato 	

_il  _|__|    _|/|__|__|/|__|    _|__|__|	_cittadinanza  	__

_estremi _del _documento _di _soggiorno    	

_(se _cittadino _non _UE)

rilasciato da  	_ il |__|__|/|__|    |/|    |__|__|    |

scadenza  |   |   |/|    |__|/|   |   |__|__|

_residente _in  	_prov. _|__|__|	_Stato  	

indirizzo  	

n.   	

_C.A.P.	_|__|    _|__|__|    _|

_PEC _/ _posta _elettronica  	

_Telefono _fisso _/ _cellulare   	

_in _qualità _di	_ _Titolare	_ _Legale _rappresentante	_ _Altro  	

_2 _– _DATI _DELLA _DITTA/SOCIETA’/IMPRESA

_Denominazione _(nome _della _ditta _o _azienda _o _ragione _sociale)

_Forma _giuridica   	

_codice _fiscale _/ _p. _IVA  	

Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati

 iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di  	_ 	prov. |__|    | n. REA

|__|    |__|__|    |__|__|

_ _non _ancora _iscritta^1

^1 Si ricorda che l’iscrizione alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) va effettuata entro 30 giorni dall’avvio.

 non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A.

con sede legale in:

Comune                                                                     prov. |__|__|        Stato                                                                       indirizzo                                                                                                   n.                          C.A.P.          |__|    |__|__|    | Telefono fisso / cell.                                                                     fax.                                                                       
PEC                                                                                                                         _

Altro domicilio elettronico per invio
delle comunicazioni inerenti la pratica

3 – DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO (compilare in caso di conferimento di procura)

Cognome  	_ Nome  	

codice fiscale |__|__|    |   |   |    |__|__|    |   |   |    |    |    |    |    |

Nato/a a   	prov. |__|__|   Stato 	

il |   |   |/|   |    |/|    |   |   |   |

residente in  	prov. |__|__|	 Stato  					   indirizzo  		  n.   	_	C.A.P.	|__|__|    |   |    | PEC / posta elettronica  							 Telefono fisso / cellulare  						_

in qualità di

 Procuratore/delegato

 Agenzia per le imprese	Denominazione

4 – DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO
Differenziato per tipologia di procedimento (vd. Esempio esercizio di vicinato). |